ساعت ٢:۳٦ ‎ق.ظ روز ۱۳٩۳/٤/٩   کلمات کلیدی: آمبولی ریوی

 

مراقبت های پرستاری در آمبولی ریوی

 تعریف:

 آمبولی عبارت است از انسداد قسمتی از شریان ریوی یا یکی از شاخه های آن بوسیله لخته خون که بوسیله جریان خون از محل ایجاد شده به عروق کوچکتر حمل میشود تا جایی که سبب انسداد جریان خون می شود . شایع ترین نوع آمبولی، آمبولی ناشی از لخته خون است .

تخمین زده شده که در ایالت متحده آمریکا  بیش از250000 نفر سالیانه بدلیل ترومبو آمبولی وریدی بستری می شوند که برای مواردی که مبتلا به آمبولی ریه هستند، میزان مرگ و میر حدود 15% است. آمبولی ریه یکی از موارد 4% مرگ ناگهانی در ایالت متحده است . مطالعات نشان داده اند که آمبولی ریه در 25% بیماران بستری رخ می دهد.

اتیولوژی و عوامل خطر :

در واقع تمام موارد آمبولی ریه از لخته های خون منشا می گیرد . اکثر لخته های خون از ورید های عمقی ساق پا، فمور و  وریدهای ایلیاک منشا می گیرند. سایر منابع آمبولی شامل : تومورها، هوا، چربی ، مغز استخوان ، مایع آمنیوتیک و سپتیک است. یک ترومبوز وریدی ممکن است حاصل کندی جریان خون ثانویه به صدمات دیواره عروق باشد ( بخصوص پوشش آندوتلیوم عروقی یا تغییر در مکانیسم های انعقادی خون ).  فیبریلاسیون دهلیزی یکی از علل آمبولی ریه است. بزرگی دهلیز راست در  فیبریلاسیون موجب احتقان خون و تشکیل لخته می شود . این لخته ها بعداً وارد گردش خون ریوی می شوند.

عوامل خطر آمبولی ریه شامل موارد ذیل می باشند :

* رکود یا استاز خون وریدی: بی حرکتی طولانی مدت (جراحی های بزرگ )دوره های طولانی نشستن یا مسافرت، وریدهای واریسی، صدمات طناب نخاعی، وضعیت های پر انعقادی (آزاد شدن ترومبوپلاستین بافتی در اثر صدمه یا جراحی) آسیب، تومور (پانکراس، گوارش، ادراری تناسلی،  پستان، ریه ) افزایش تعداد پلاکت (پلی سایتمی  و اسپلنکتومی )

* بیماریهای اندوتلیال وریدی : ترومبوفلبیت، بیماریهای عروقی، اجسام خارجی ( کاتترها به خصوص  CVP) بعضی از بیماریها (ترکیب رکود خون وریدی و اختلالات انعقادی و صدمات ریوی)، بیماریهای قلبی (به خصوص نارسایی احتقانی قلب )، تروما (بخصوص شکستگی لگن، مهره و اندام تحتانی )، دوران بعد از جراحی و بعد از زایمان، دیابت شیرین و COPD

* سایر شرایط مساعد کننده : سن بالا، چاقی، حاملگی، استفاده از کنتراسپتیوهای خوراکی، سابقه ترومبوفلبیت یا آمبولی ریوی قبلی، لباس تنگ

پاتوفیزیولوژی :

وقتی که آمبولی به ریه ها می رسد در عروق ریوی جا  می گیرد،  انسداد کامل یا نسبی شریان ریوی سبب کاهش پرفیوژن قسمتی از ریه می شود و فضای مرده آلوئولی افزایش می یابد . این منطقه اگرچه به طور مداوم تهویه می شود، جریان خون کمی دریافت می کند و تبادل گاز در این منطقه دچار نقصان شده یا کاملاً  از بین می رود . آزاد شدن هیستامین، سروتونین ،کاتاکولامین ها و پروستوگلاندین ها و سایر عامل های شیمیایی سبب انقباض برونشیولها و شریان ریوی می شوند . این انقباض سبب عدم تعادل تهویه / خونرسانی (V/Q) می شود و نقش مهمی را در بی ثباتی همودینامیک دارد که بدنبال آن علائم آمبولی ریه ایجاد می شود. افزایش فشار شریان ریوی سبب کلاپس قلبی – ریوی بدنبال کاهش پرفیوژن می شود که نتیجه آن هیپوکسی و اسیدوز است.

علائم بالینی:

علائم بالینی که در آمبولی ریه بروز می کند به اندازه لخته خون و محل انسداد شریان ریوی بستگی دارد . نشانه ها غیر اختصاصی هستند و در برخی بیماران ممکن است تا پیشرفت بیماری بروز نکند .

شایعترین نشانه ها:

- تنگی نفس ناگهانی که ممکن است در حالت استراحت و یا فعالیت بروز کند، تاکی پنه، دیس پنه، اضطراب و درد قفسه سینه ، دردی که معمولاً در آمبولی ریه تجربه می شود ماهیت پلورتیک دارد، معمولاً ناگهانی است که بوسیله پاسخ التهابی پارانشم ریه و ایسکمی ایجاد می شود . درد قفسه سینه با تنفس بدتر می شود . درد ممکن است با فعالیت بیشتر شود اما با استراحت از بین نمی رود . سرفه ، تعریق شدید ، تب ، تاکیکاردی ، اختلال ذهنی و سنکوپ ممکن است رخ بدهد . سرفه ممکن است همراه با هموپتزی باشد . وجود هموپتزی دلالت بر این دارد که منطقه آتلکتازی آسیب آلوئولی ایجاد کرده است . کراکل ، بلندی صدای دوم قلب تاکیکاردی و تب ممکن است گسترش پیدا کند . نشانه هایی که کمتر شایع هستند عبارتند از : صدای گالوپ قلبی ، مرمر قلبی ، نبض ضعیف، سیانوز، ادم پا، ویزینگ.

یک آمبولی بزرگ که جریان خون شریان اصلی و یا محل دو شاخه شدن شریان را مسدود می کند می تواند موجب تنگی نفس شدید ، درد زیر جناغی ناگهانی شود . آمبولی های کوچک و متعدد می توانند در شریانچه های انتهایی دیگر بیفتد و انفارکتوس های کوچک و متعدد ریه ایجاد کنند . انفارکتوس ریوی ، نکروز ایسکمیک قسمتی از ریه است که در کمتر از 10%موارد آمبولی ریه اتفاق می افتد . تصویر بالینی آن ممکن است مشابه برونکو پنومونی یا نارسایی قلبی باشد .

یافته های تشخیصی:

مرگ ناشی از آمبولی ریه معمولاً یک ساعت پس از بروز نشانه ها اتفاق می افتد، لذا شناخت و تشخیص زودرس در الویت قرار دارد . زمانی که شک به آمبولی ریه وجود دارد ، استراتژی به کار گرفته شده، شامل یک تاریخچه جامع و کامل و معاینات فیزیکی است که با تست های تشخیصی انتخابی تکمیل می شود به طور معمول، بیماران شروع ناگهانی درد یا تورم را در اندام پروکسیمال یا دیستال گزارش می کنند این درد معمولاًبا بلند کردن عضو تسکین می یابد . تستهای تشخیصی که معمولاً به کار گرفته می شوند شامل اسکن تهویه /خونرسانی، آنژیوگرافی ریوی، رادیوگرافی قفسه سینه،EKG، مطالعه عروق محیطی،ABG.
آنالیز ABG ، هیپو کسی شریانی و هایپر کاپنه را در آمبولی ریه گسترده مشخص میکند که ممکن است اسیدوز تنفسی شدید باشد. در20% بیماران معیار های گاز خون شریانی نرمال است.
 ایزوآنزیم  LDHافزایش را در  LDHنشان مید هد که مشخص کننده آسیب به بافت ریه است.
رادیوگرافی قفسه سینه به رد سایر علل احتمالی کمک می کند اگر چه نمی تواند تست تشخیصی خوبی در آمبولی ریه باشد . وجود ارتشاح ممکن است آتلکتازی و بالا آمدن دیافراگم را در طرف مبتلا آشکار کند.

بهترین تست غیر تهاجمی برای آمبولی ریه اسکن تهویه /پرفیو‍‍ژن (V/Q) است. با استفاده از رادیوایزوتوپ جریان هوا (ونتیلاسیون)و جریان خون (پرفیوژن) در ریه ها مطالعه می شود. اسکن ریه رادیوایزوتوپ بوسیله تزریق  وریدی ذراتی از آلبومین انسانی که نشانه گذاری شده انجام می شود. این ذرات در عروق ظریف ریوی جذب می شود و مطابق با جریان هوا پخش می شود و هر دو ریه اسکن و انسداد مشخص می شود . اسکن تهویه/پرفیوژن مهمترین تست برای رد آمبولی ریه بالینی است . اگر بین تهویه و خونرسانی ناهماهنگی وجود داشته باشد احتمال آمبولی ریه بالاست.

تست تشخیصی دیگر  ctاسکن اسپیرال ریه است که ویژگی های آن سه بعدی بودن آن است که موارد غیر عادی را با وضوح بیشتری مشخص می کند. تشخیص قطعی آمبولی ریه بوسیله آنژیوگرافی ریوی مشخص می شود . یک ماده حاجب در سیستم شریانی ریه تزریق می شود و انسداد در جریان خون ریوی مشخص می شود . بدلیل تهاجمی بودن تست، در مواردی استفاده می شود که با وجود سایر تستها هنور تشخیص قطعی حاصل نشده باشد. آسیب کلیوی بدلیل تزریق ماده حاجب ممکن است ایجاد شود.

در  ECG معمولاًتاکیکاردی سینوسی، دپرسیون ST ، افزایش فاصله PR و تغییرات غیر اختصاصی امواج T دیده می شود. تستهایی که جهت تشخیص لخته در عروق خونی استفاده می شوند شامل  D Dimmer اولتراسوند، وسونوگرافی و MRI است.

درمان طبی :

درمان موفق آمبولی ریه وابسته به تشخیص سریع شرایط و درمان فوری است . اهداف شامل تثبیت سیستم قلبی ریوی و کاهش خطر آمبولی ریه ثانوی با آنتی کواگولان تراپی است . پس از اجرای معیارهای اورژانسی و پذیرا شدن شرایط بیمار، هدف درمان، انحلال آمبولی و پیشگیری از تشکیل آمبولی جدید می باشد. درمان آمبولی ریه ممکن است به شیوه های مختلف انجام گیرد :

*معیار های عمومی برای بهبود وضعیت تنفسی و عروقی
*درمان ضد انعقادی
*درمان ترومبولیتیک
*مداخله جراحی
1.  هدف اولیه پایدار کردن سیستم قلبی ، ریوی است. درمان شامل مراحل ذیل است:

A) از بین بردن هیپوکسی که گاهی اوقات با جریان پایین اکسیژن با کانولای بینی از بین می رود . سایر بیماران ممکن است نیاز به لوله گذاری تراشه یا برقراری فشار اکسیژن بیشتر از mmHg 60 داشته باشند.

B) هایپوتانسیون با تجویز مایعات درمان می شود لذا برای تجویز دارو ها و مایعات مورد نیاز خط انفوزیون وریدی برقرارمی گردد . در صورتی که مایعات ، پره لود را به اندازه کافی افزایش ندهد و  فشار خون افزایش پیدا نکند ، اینوتروپیک ها مورد نیاز می باشند . EKG به طور مداوم از نظر دیس ریتمی ها و نارسایی طرف راست قلب که ممکن است به طور ناگهانی اتفاق بیفتد ، کنترل شود .

C) اسیدوز که تاثیر زیادی در انقباض عروقی دارد با بیکربنات اصلاح می شود و در مواقع مقتضی از دیورتیک های داخل وریدی و عوامل ضد آریتمی استفاده می شود.

D) برای کنترل الکترولیت های سرم، شمارش کامل سلول های خونی و هماتوکریت، نمونه خون تهیه می شود.

E) برای تسکین اضطراب بیمار ، کاهش ناراحتی قفسه سینه ، بهبود تحمل به لوله تراشه و سازگاری با تهویه مکانیکی ، دوز های پایین مرفین داخل وریدی تجویز می شود.

2. درمان ضد انعقادی: معمولاً درمان ضد انعقادی با هپارین سدیم استاندارد داخل وریدی به منظور کاهش خطر آمبولی های بعدی و پیشگیری از توسعه شرایط فعلی آغاز می شود. آزمایشات کلینیکی نشان داده اند که تجویز هپارین با وزن مولکولی پایین به صورت زیر جلدی به اندازه هپارین استاندارد  در درمان بیماران با همودینامیک پایدار ایمن و مؤثر است. درمان ضد انعقادی تا زمانی که سطح درمانی  PTT بدست آید ادامه پیدا می کند. هپارین از وقوع آمبولی  و پیشرفت آن جلوگیری می کند ولی اثری بر آمبولی که تشکیل شده است، ندارد.

 هپارین  به صورت یک دوز بزرگ 10000- 5000 واحدی به صورت داخل وریدی آغاز می شود و به دنبال آن انفوزیون مداوم با دوز u/kg 18  ادامه پیدا می کند . این دوز در بیماران سالم نباید از 1200 واحد در ساعت بیشتر باشد.در بیمارانی که در معرض خطر خونریزی قرار دارند سرعت انفوزیون کاهش می یابد . هدف از این درمان حفظ  PTTدر حد 5/2 – 5/1 برابر نرمال است (70 – 46 ثانیه) و INR حدود 3 – 5/2  است. تجویز وارفارین سدیم 3 تا 5 روز قبل از قطع هپارین جهت انتقال به شکل خوراکی آنتی کواگولان شروع می شود. از آنجایی که نیمه عمر وارفارین طولانی است حدود 2 تا 3 روز شروع اثر آن طول می کشد. بیمار به مدت 3-6 ماه به مصرف وارفارین ادامه می دهد.

3.  فیبرینولیتیک تراپی: تاثیر فیبرینولیتیک در درمان آمبولی ریه شدید، روشن و واضح نیست، اما ممکن است در بیمارن با همودینامیک ناپایدار مؤثر باشد. درمان ترومبولیتیک ، لخته یا آمبولی را سریعتر حل می کند و عملکرد گردش خون ریوی را در حد نرمال همودینامیک حفظ می کند . بنابراین هیپرتانسیون ریوی را کاهش داده و پرفیوژن ، اکسیژناسیون و برون ده قلبی را بهبود بخشده و سبب اصلاح عملکرد قلب راست می شوند. برخی پزشکان در یافته اند اگرچه لخته (Clot) حل می شود ولی میزان مرگ و میر کاهش پیدا نمی کند.

ترومبولیتیک ها ( اروکیناز ، استرپتوکیناز ، فعال کننده پلاسمینوژن بافتی ) بیشتردر بیمارانی که به شدت گرفتار آمبولی شده اند استفاده می شوند. خونریزی یکی از اثرات جانبی مهم این داروهاست. موارد منع درمان ترومبولیتیک عبارتند از: حوادث عروقی مغزی در دو ماهه اخیر، سایر فرآیندهای فعال داخل جمجمه ای، خونریزی فعال، سابقه جراحی تا 10روز قبل از وقایع ترومبولیتیک، زایمان اخیر، تروما یا هیپرتانسیون شدید.

       قبل از شروع عوامل ترومبولیتیک، بایدPT/PTT هماتوکریت و شمارش پلاکت کنترل شوند. در حین درمان به علت خطر خونریزی احتمالی ، از هر نوع پروسیجر تهاجمی اجتناب می شود. در صورت لزوم از خون تازه کامل ، سلولهای قرمز متراکم ، کرایوپرسیپیتات یا پلاسمای منجمد (FFP) برای جایگزین کردن خون از دست رفته و برطرف نمودن تمایل به خونریزی استفاده می شود.

4. درمان جراحی: در بیمارانی که علائم همودینامیک ناپایدار دارند و درمان ترومبولیتیک در آنها منع مصرف دارند،  انجام آمبولکتومی ضرورت دارد . آمبولکتومی شامل جراحی خارج کردن آمبولی از شریان ریوی بوسیله توراکوتومی است . آمبولکتومی از طریق کاتتر وریدی روشی است که در آن یک کاتتر مجهز به واکیوم در شریان ریوی مبتلا قرار داده می شود . انتهای آمبولی ساکشن می شود و آسپیره می گردد. جراح آمبولی را بوسیله کاپ کاتتر نگه می دارد و کشیدن کاتتر از طرف راست قلب ، آن را ازطریق ورید فمورال خارج می کند . معمولاَ در حین جراحی برای پیشگیری از عود عارضه یک صافی در داخل ورید اجوف تحتانی قرار داده می شود. برش ورید اجوف تحتانی یکی دیگر از روش های جراحی برای درمان آمبولی ریه است که در صورت عود آمبولی یا عدم تحمل درمان ضد انعقادی توسط بیمار ، انجام می شود . این روش از جابجایی لخته در ریه جلوگیری می کند و جریان خون کافی را در ریه برقرار می کند . روش ارجح تر استفاده از کلیپ تفلون در ورید اجوف تحتانی است که قسمت داخلی ورید را به کانال های کوچکتری تقسیم می کند و در عین حال مجرای ورید را مسدود نمی کند . استفاده از ابزار داخل ورید ی که جریان خون را در ورید اجوف تحتانی مسدود یا فیلتر می کند، راه مطمئنی برای پیشگیری از عود آمبولی ریه است.

       روش دیگر گذاشتن فیلتر در ورید اجوف تحتانی است . فیلترGreenfield یک قیف سبدی شکل است که از سیم های کج تشکیل شده که مشابه یک چتر است . جراح فیلتر را در ورید پایا گردن بالا میبرد تا جایی که به ورید اجوف تحتانی در سطح شریان کلیوی برسد. فیلتر اجازه عبور خون را می دهد  اما از عبور لخته ها پیشگیری می کند.

مراقبت های پرستاری:

    درمان های پرستاری شامل اکسیژن درمانی ، کاهش خطر آمبولی ، پیشگیری از تشکیل لخته ، بررسی احتمال وقوع آمبولی ریه، کنترل درمان ترومبولیتیک، درمان درد، تسکین اضطراب و کنترل عوارض می باشد.

- بیمار مانیتورینگ شده و از نظر علائم هیپوکسی و بروز مشکلات تنفسی بررسی شود.

- استفاده از پالس اکسیمتری ، بررسی علائم حیاتی و صداهای ریوی به طور متناوب و اندازگیری میزان ABG جهت پایش گازهای خون شریانی ضروری است . جهت تسهیل تنفس ، سر تخت را بالا برده و اکسیژن طبق دستور پزشک به کار گرفته می شود .

- برای همه بیماران ، تمرینات تنفس عمیق و اسپیرومتری تشویقی جهت پیشگیری از آتلکتازی و بهبود تهویه لازم است. نبولایزر درمانی با دق و درناژ وضعیتی ممکن است برای خروج ترشحات لازم باشد.

- مانیتورینگ قلبی بیمار بدلیل خطر ایجاد نارسایی قلب راست لازم است . سمع صداهای قلبی به طور متناوب و بررسی مرمر و صداهای اضافی قلب ،چک ادم محیطی و اتساع وریدهای گردنی لازم است.

- بیمار معمولاً ترس را با شروع ناگهانی درد قفسه سینه و ناتوانی در تنفس تجربه می کند . اضطراب ، احساس ناراحتی و تشویش رایج است . حمایت روانی می تواند اضطراب را کاهش دهد . پرستار بیمارانی را که به حالت پایداری رسیده اند، تشویق می کند تا دوباره ترس ها و نگرانی های خود در مورد حملات ترس آور این عارضه ، صحبت کنند . بایستی به سوالات بیمار با دقت پاسخ داده ، درمان را توضیح و چگونگی تشخیص اثرات بیماری را به بیمار آموزش داد .

- از آنجایی که علت عمده ایجاد آمبولی ریه ترومبوز در پاها است ، پاها با احتیاط بالا برده شود و از فلکسیون هیپ اجتناب شود . فلکسیون جریان خون را کاهش می دهد و خطر ترومبوز جدید را افزایش می دهد . برای پیشگیری از رکورد خون وریدی در بیمارانی که در حال استراحت هستند ، راه رفتن و ورزشهای فعال و انفعالی پا را مورد تشویش قرار می دهد . پرستار به بیمار آموزش می دهد که پاها را بوسیله ورزش های تلمبه ای حرکت دهد . با این تمرینات عضلات پا به جریان خون وریدی کمک می کنند . در هنگام نشستن در لبه تخت پاها نباید آویزان شوند و یا در وضعیت وابسته قرار گیرند ، به جای آن پا را در یک صندلی در حال استراحت قرار دهد ، علاوه بر این کاتتر های داخل وریدی نباید به مدت طولانی در یک ورید قرار داده شوند.

- درد سینه اگر وجود داشته باشد ماهیت پلورتیک دارد. مخدر ها جهت کاهش درد و اضطراب داده می شوند. مرفین رایج ترین دارو است .

- پرستار مسئول کنترل درمان ترومبولتیک و درمان ضد انعقادی است. درحین انفوزیون ترومبولتیک بیمار در بستر استراحت می کند . علائم حیاتی کنترل می شود و پروسیجر های تهاجمی محدود می گردند . تست های اندازه گیری   PT/PTTآغاز می شوند . ظهور عوارضی مثل خون در ادرار ، مدفوع  و خونریزی از لثه ها یا دندانها ، خون مردگی زیر جلدی یا درد پهلوها بررسی وگزارش شوند .

- زمانی که پروسیجرهای تهاجمی مثلABG انجام می شود حداقل 10 دقیقه به محل فشار وارد شود و زمانی که بیمار با آنتی کواگولان خوراکی ترخیص می شود آموزشهای لازم را دریافت کند.

- در هنگام مراقبت از بیماری که قبلاَ آمبولی ریه داشته ، پرستار باید در مورد عوارض احتمالی همچون شوک کاردیوژنیک یا نارسایی طرف راست قلب ثانویه به اثرات آمبولی ریه بر سیستم قلبی ، ریوی هوشیار باشد .

تامین مراقبت پرستاری بعد از عمل جراحی :

    پس از جراحی ، پرستار باید فشار شریان ریوی و برون ده ادراری را اندازه بگیرد.پرستار محل قرار دادن کاتتر شریانی را از نظر تشکیل هماتوم و عفونت کنترل می کند . حفظ فشار خون در حدی که خونرسانی ارگانهای حیاتی را تاَمین کند مهم است . برای پیشگیری از رکورد خون در وریدهای محیطی و ادم اندام های تحتانی ، پرستار قسمت پایین تخت را بلند می کند و بیمار را به انجام ورزش های ایزومتریک ، پوشیدن جوراب های الاستیک و راه رفتن تشویق می کند.

فرایند پرستاری در بیمار مبتلا به آمبولی ریوی

تشخیص های پرستاری در آمبولی ریوی:

1-    الگوی تنفسی غیر مؤثردر ارتباط با :

الف) افزایش تعداد و کاهش عمق تنفس مربوط به ترس ، اضطراب و آثار تحریکی هیپوکسی
ب) کاهش تعداد و عمق تنفس مربوط به اثر بعضی داروهای تضعیف کننده(نارکوتیک ها)
ج) کاهش اتساع دیواره قفسه سینه مربوط به کاهش تحرک و بی میلی به انجام تنفس عمیق بدلیل وجود درد قفسه سینه

*برآیندهای مورد انتظار: تعداد و عمق تنفس طبیعی باشد و تنگی نفس وجود نداشته باشد.

اقدامات پرستاری : بررسی علایم و نشانه های الگو ی غیر مؤثرتنفسی (تنفسهای تند و سطحی ، تنگی نفس ، استفاده از عضلات کمکی هنگام تنفس ، اختلال در حرکات قفسه سینه)

اجرای اقداماتی برای بهبود الگوی تنفسی شامل: اقداماتی برای کاهش درد قفسه سینه مانند ضد درد ها به منظور تمایل مدد جو به حرکت و عمق بیشتر تنفس، کاهش ترس و اضطراب برای پیشگیری از تنفس تند و سطحی ، بهبود تبادلات گازی به منظور کاهش هیپوکسی ، قرار دادن مدد جو در وضعیت نیمه تا کاملاً نشسته مگر اینکه منعی وجود داشته باشد. تغییر وضعیت در تخت حداقل هر دو ساعت تشویق به تنفس عمیق و استفاده از اسپیرومتری انگیزشی

2-    اختلال در تبادل گاز ها در ارتباط با:

الف) کاهش پرفیوژن ریوی مربوط به انسداد جریان خون شریان ریوی بوسیله آمبولی و انقباض عروق ناشی از آزاد شدن موضعی مواد وازواکتیو

ب) کاهش جریان هوای برونشیال مربوط به انقباض برونش در نتیجه آزاد شدن موضعی مواردی مثل سروتونین و بعضی پروستاگلاندینها و پاسخ جبرانی به افزایش تعداد فضای مرده در ناحیه ای از ریه که تحت پرفیوژن است.

ج) کاهش سطح مؤثر ریوی مربوط به آتلکتازی

*برآیندهای مورد انتظار: وضعیت روانی معمولی ، تنفس بدون زحمت و 20-12بار در دقیقه ، گاز های خون شریانی در حد طبیعی باشد.

اقدامات پرستاری : بررسی و گزارش علایم و نشانه های اختلال در تبادل گاز شامل بی قراری، حساسیت ، گیجی و بی خوابی ، افزایش تعداد تنفس ، تنگی نفس ، کاهش اکسیژن خون شریانی و یا افزایش فشار گاز کربنیک خون شریانی، اجرای اقداماتی برای بهبود تبادل گازی شامل: حفظ مددجو در وضعیت  استراحت در تخت به منظور کاهش نیاز به اکسیژن به هنگام اختلال تنفسی حاد و افزایش تدریجی فعالیت در حد تحمل مددجو . حفظ اکسیژن درمانی طبق دستور ، انجام اقداماتی برای بهبود الگوی تنفسی، منع سیگار، اجرای اقداماتی برای بهبود جریان خون ریوی شامل تجویز داروهای ضدانعقاد طبق دستور، آماده نمودن مددجو برای تزریق ترومبولیتیک و آمبولکتومی

3-    درد قفسه سینه در ارتباط با :

الف) کاهش پرفیوژن بافت ریوی مربوط به انسداد جریان خون ریوی

ب) التهاب پلور جداری مربوط به آسیب بافت در صورت بروز انفارکتوس

*برآیندهای مورد انتظار : مددجو کاهش درد را بیان کند . قیافه ، صورت وحرکات بدنی آرام باشد زمانی که اجازه داده شد. شرکت در فعالیت ها را افزایش دهد و نبض و فشار خون به میزان طبیعی باشد.
اقدامات پرستاری : بررسی علائم و نشانه های درد مانند بیان درد ، مالیدن قفسه سینه ، بی میلی در حرکت ، تنفس سطحی و آهسته ، بی قراری افزایش فشارخون و تا کیکاردی ، بررسی درک مددجو از شدت درد با استفاده از معیار درجه بندی شدت درد ، بررسی الگوی درد مددجو مانند محل ، کیفیت ، ناگهانی بودن مدت ، عوامل تشدید کننده و تسکین دهنده . اجرای اقداماتی برای کاهش درد شامل کاهش ترس و اضطراب بیمار ، بهبود تبادلات گازی ، کمک و آموزش به مددجو برای ثابت نگه داشتن قفسه سینه و استفاده از بالش برای کمک به سرفه کردن ، کمک کردن و یا فراهم نمودن روشهای غیر دارویی تسکین درد مثل تغییر وضعیت ، روشهای آرام سازی، محیط آرام و فعالیتهای انحراف فکر، تجویز داروهای ضد درد طبق دستور پزشک

4-   ترس و اضطراب در رابطه با : تنگی نفس ، درد قفسه سینه ، عدم درک آزمایشهای تشخیصی ، عدم آشنایی با محیط ، امکان عود آمبولی و تهدید و ترس از مرگ

*برآیند مورد انتظار: مددجو کاهش اضطراب را نشان دهد.

اقدامات پرستاری : در زمانی که مددجو اختلال تنفسی حاد دارد او را ترک نکنید اقداماتی برای بهبود تبادل گازی به منظور رفع تنگی نفس انجام دهید ، اقداماتی را برای کاهش درد انجام دهید همه آزمایشهای تشخیصی را توضیح دهید . به مددجو قوت قلب دهید که ترس بی مورد یا احساس مرگ یک علامت در آمبولی ریه است .

5- احتمال بروز نارسایی قلب راست در ارتباط با:

الف) افزایش فشار خون ریوی

ب)پاسخ جبرانی به کاهش جریان خون ریه که در نتیجه انسداد چندین رگ و یا عروق بزرگ ریوی ایجاد می شود.

*برآیندهای مورد انتظار: نبض100- 60 ضربه در دقیقه باشد ، وضعیت روانی معمول باشد ، تحمل فعالیت و قدرت معمولی باشد ، برون ده ادراری کافی باشد،وزن ثابت باشد،ورم و اتساع وریدهای گردن وجود نداشته باشد.

اقدامات پرستاری: بررسی و گزارش علائم و نشانه های نارسایی قلب راست شامل افزایش در نبض، بیقراری و گیجی، ضعف و خستگی، کاهش برون ده ادراری، افزایش وزن، ادم محیطی وابسته، اتساع ورید های گردن، نتایج رادیوگرافی قفسه سینه بزرگی قلب را نشان می دهد. اجرای اقداماتی برای بهبود جریان خون ریوی، در صورت بروز علائم: حفظ اکسیژن درمانی طبق دستور، حفظ استراحت مددجو در تخت در وضعیت نیمه نشسته، حفظ محدودیت سدیم و مایعات طبق دستور، تجویزداروها طبق دستور برای کاهش بار قلب و احتقان عروقی شامل دیورتیکها و وازودیلاتورها.

6- احتمال بروز خونریزی در ارتباط با طولانی شدن زمان انعقاد مربوط به درمان با داروهای ضد انعقاد.
*برآیندهای مورد انتظار: پوست و مخاط بدون پتشی ، پورپورا ، اکیموز و خونریزی فعال باشد ، درد مفصلی غیر معمول نداشته باشد دور شکم افزایش نیافته باشد ، فقدان خون مشخص و یا مخفی در مدفوع ، ادرار و استفراغ ،جریان خون قاعدگی طبیعی باشد ،Hb-HCT طبیعی باشد علائم حیاتی در حد طبیعی باشد.

اقدامات پرستاری: بررسی مددجو و گزارش علائم و نشانه های خونریزی غیر معمول شامل پتشی، پوپورا، اکیموز، خونریزی لثه، خونریزی طولانی از محلهای ورود سوزن، خونریزی بینی، خلط خونی، درد مفصلی غیر معمول، افزایش دور شکم، خون مخفی یا مشخص در مدفوع، ادرار یا استفراغ، بی قراری و گیجی، کاهش فشار خون و افزایش تعدادنبض، کاهش هماتوکریت و هموگلوبین، کنترل شمارش پلاکت و نتایج تستهای انعقادی، در صورت شمارش پلاکتی پایین و نتایج آزمایش انعقادی غیر طبیعی و یا سطح Hb-HCT غیر طبیعی (کاهش Hb-HCT) آزمایش کامل مدفوع و استفراغ برای خون مخفی

انجام اقداماتی برای پیشگیری از خونریزی شامل اجتناب از تزریق و تا جایی که ممکن است از تجویز عضلانی و زیرجلدی پیشگیری شود. زمانی که تزریقات وریدی یا شریانی انجام می گیرد از سوزن بسیار ریز استفاده شده و فقط یک بار زده می شود و محل آن پس از خروج سوزن به مدت طولانی فشار داده شود. از فعالیت هایی که خطر آسیب را افزایش می دهند مانند تراشیدن با لبه تیغ به طور مستقیم و استفاده از مسواک سفت و یا نخ دندان اجتناب شود. تا جایی که ممکن است از واکسیناسیون و وارد کردن لوله و روش هایی که ممکن است موجب آسیب مخاط رکتوم شود، (مانند گرفتن درجه حرارت از طریق رکتوم .گذاشتن شیاف و انما) خودداری گردد.

اقداماتی را برای کاهش خطر افتادن انجام دهید مانند بالا زدن میله های تخت، اجتناب از شلوغ کردن غیرضروری  اتاق، آموزش به مددجو که از فین کردن بینی و زور زدن هنگام دفع اجتناب کند و در صورت نیاز از داروهای ضد احتقان بینی یا ملین استفاده شود. در صورتی که خونریزی اتفاق افتاد و فروکش نکرد چنانچه ممکن است فشار محکم و طولانی در ناحیه خونریزی بکار برید و مددجو را در وضعیت نشسته کامل قرار دهید و روی بینی کیسه یخ بگذارید. اکسیژن درمانی را طبق دستور حفظ کنید. در صورت لزوم پروتامین سولفات (آنتی دوت هپارین)ویتامین k وخون کامل و فرآوردهای خونی طبق دستور تجویز نمائید.

 

اهداف آموزش بیمار در آمبولی ریوی:

1- مددجو راههای کاهش خطر تشکیل مجدد ترومبوز وآمبولی ریوی را تعیین می کند:

الف) آموزشهای زیر را برای راههای بالا بردن جریان خون وریدی و کاهش خطر ترومبوز فراهم کنید:
- اجتناب از پوشیدن لباس تنگ مانند بند جوراب  ،  کمربند ، جوراب خیلی تنگ.

-  اجتناب از نشستن یا ایستادن در یک وضعیت برای مدت طولانی

- پوشیدن جورابهای با فشار و یا جوراب حمایتی هنگام روز

- اجتناب از روی هم انداختن پاها و دراز کشیدن یا نشستن با قرار دادن چند بالش زیر زانوها

- تمرینات منظم مانند شنا

- قدم زدن- دوچرخه سواری- بالا بردن پاها به طور دوره ای به خصوص زمانی که می نشیند.

- به طور منظم پا ها را به عقب خم کند.

- حفظ وزن ایده آل بدنی نسبت به سن ، قد و استخوان بندی.

ب) اطلاع به مددجو که سیگار کشیدن و استفاده از استروژن یا قرصهای جلوگیری از حاملگی خطر تشکیل ترومبوز مجدد را افزایش می دهد.

ج) آموزش به مددجو برای اجتناب از آسیب و یا ماساژ نواحی امکان تشکیل ترومبوز به منظور کاهش خطر آمبولی ریوی

د) تهیه اطلاعات مربوط به برنامه های ورزشی و گروههای حمایتی

2- مددجو اهمیت نحوه مصرف داروها ، تداخلات دارویی و غذایی و عوارض جانبی داروها را درک کند.

الف) دلایل عوارض جانبی و اهمیت دریافت داروهای تجویز شده را توضیح دهید

ب) اگر مددجو با وارفارین ترخیص شده ،موارد ذیل را آموزش دهید:

- حفظ برنامه ای برای مطالعات دوره ای خون جهت  کنترل زمان انعقاد

- دریافت دارو در یک وقت معین از روز و اجتناب از قطع ناگهانی دارو، اجتناب از مصرف داروهایی که خطر خونریزی را افزایش می دهند مانند آسپرین و سایر داروها ی ضد التهاب غیر استروئیدی.

- اجتناب از دریافت منظم و یا شدید الکل (ممکن است حساسیت به وارفارین راتغییر دهند)

- اجتناب ازخوردن مقدار زیادی غذاهای حاوی ویتامین k  مانند سبزیهای  دارای برگ سبز ،

- گزارش به موقع خونریزی شدید یا طولانی از پوست ، بینی و دهان ، پا ، خون در ادرار، استفراغ  ، خلط یا مدفوع ، طولانی شدن و یا شدید شدن خونریزی ماهانه ، کبودی شدید ، سردرد شدید یا درد شدید پشت و یا شکم به طور ناگهانی

- در صورت شک به حاملگی و یا اگر در دوران شیردهی می باشید، به پزشک اطلاع داده شود (وارفارین از شیر عبور می کند) .

- به همراه داشتن کارت شناسایی هشدار طبی و یا دستبند مشخصات فرد.

ج) آموزش به مددجو که سایر داروهای تجویز شده و بدون نسخه را که در یافت می کند به پزشک اطلاع دهد.

 د) آموزش به مددجو که تمام داروهایی را که دریافت می کند به مراقبین بهداشتی اطلاع دهد.
3- مددجو قادر باشد به طور صحیح هپارین تجویز شده را بکشد و نحوه تزریق زیر جلدی را نشان دهد.

الف) اگر مددجو با هپارین زیر جلدی ترخیص شود روش تزریق زیر جلدی را آموزش دهید.

ب) به مددجو برای سوال کردن تمرین و نمایش مجدد مطالب فرصت کافی بدهیدو

4- مددجو راههای پیشگیری از خونریزی را که مربوط به درمان با ضد انعقاد است تعیین نماید.

الف) به مددجو راههای به حداقل رساندن خطر خونریزی را زمانی که با ضد انعقاد درمان می شود آموزش دهید:
استفاده از ریش تراش برقی به جای تیغ ، نخ دندان و مسواک نرم، اجتناب از گذاشتن مواد تیز در دهان مانند خلال دندان، با پای برهنه قدم نزند، ناخن ها را به دقت بچیند، از موقعیتهایی که موجب آسیب می شود اجتناب کند مانند ورزشهای تماسی، با فشار فین نکند، از زور زدن هنگام دفع مدفوع خودداری کند. آموزش برای کنترل هر گونه خونریزی در نواحی تحت فشار طولانی و سفت

5- مددجو علائم و نشانه ها را برای گزارش به مراقبان بهداشتی بیان کند.

الف) بر اهمیت گزارش علائم و نشانه ها تاکید کنید . شامل حساسیت ، ورم و یا درد اندام تحتانی ، درد ناگهانی قفسه سینه ، کوتاهی نفسها و یا افزایش در آن ، تشدید اضطراب یا بی قراری ، سرفه همراه با خلط خونی یا رگه های خون در خلط ، خونریزی غیر معمول و تب

6- مددجو برنامه پیگیری مراقبتی را درک کند:

الف) بر اهمیت حفظ برنامه پیگیری و ملاقات با مراقبین بهداشتی تاکید کند.

ب) اجرای اقداماتی برای پیشرفت پذیرش در مددجو شامل : شرکت افراد خانواده در جلسات آموزشی ، تشویق نمودن آنها به سوال و دادن فرصت برای روشن شدن اطلاعات ، تهیه آموزشهای کتبی در مورد کلیه اطلاعات مربوط به بیماری و درمان

http://www.parastariran.blogfa.com/post-57.aspx