مقدمه ای بر ونتیلاتور برای پرستاران بخش های ویژه و اورژانس:
ساعت ۱٠:٤٠ ‎ق.ظ روز ۱۳٩٤/٢/٢٢   کلمات کلیدی: ونتیلاتور ،تهویه در بیمای های مختلف ،تنظیمات ونتیلاتور ،معیارهای نیاز به mv

باسمه تعالی

مقدمه ای بر ونتیلاتور

اگرچه انتوباسیون تنها را ه دسترسی به راه هوایی در بیماران حاد تنفسی نیست، در تهویه با فشار مثبت خصوصا در اورژانس ضرورت می یابد. آگاهی درباره چگونگی تنفس مکانیکی بهینه و به حداقل رساندن عوارض برای پرسنل بالینی لازم است.

رویکردهای متفاوتی برای تهویه مصنوعی شامل تریگر(تحریک) بر اساس معیار حجمی، معیار فشاری  که در سرعت ها و حجم ها و فشارهای متفاوتی اعمال می شود وجود دارد.

مدیریت ضعیف تهویه ای پیامدهای ناگوار ریوی و فرا ریوی  را در پی دارد که ممکن است در کوتاهمدت  مشخص نشود.

بیشترین برداشت ما از عوارض تهویه مکانیکی بر ترومای حجمی، بدام افتادن هوا(پیپ خودکار)، ترومای فشاری(بارو تروما)، و مسمومیت اکسیژن معطوف است. در حالیکه در دهه های اخیر ادبیات بخش های ویژه در این باره به تغییرات آسیب شناسی ثانویه تأکید دارد.

رویکردهای بکار گرفته شده در تهویه برای بیماری های متفاوت باید بر اصل محافظت از پارانشیم ریه  در عین تأمین تبادلات گازی کافی متکی باشد. رویکردهای اخیر می تواند به افزایش بقای بیماران ARDS  منتهی شود.

مطالعات کار آزمایی بالینی چندی نشان می دهد انتخاب بهینه پارامترهای تهویه ای کاهش زمان کلی نیاز به تهویه مکانیکی و آسیب عضوی کمتری را به دنبال دارد. بعلاوه شروع زودرس تهویه مکانیکی غیر مهاجم بسیاری از بیماران را از خطرات و عوارض انتوباسیون مصون می دارد.

مدهای  تهویه مکانیکی:

مد حجمی:

 دم  تا زمانی که حجم جاری تنظیمی (TV) تحویل داده شود ادامه یافته  و توسط بازدم غیر فعال دنبال می شود. یکی از ویژگی های این حالت این است که گاز با یک الگوی جریان دمی ثابت تحویل داده می شود، در نتیجه فشار اوج اعمال شده به راه های هوایی بالاتر از مورد نیاز برای اتساع ریه (فشار فلات) می رسد. با توجه به اینکه حجم تحویلی ثابت است، فشار راه هوایی با تغییر حجم پذیری ریوی (فشار فلات) و مقاومت راه هوایی (حداکثر فشار) متفاوت است.

از آنجا که حالت حجم مدار، تهویه دقیقه ثابت با وجود احتمال حجم پذیری(کامپلیانس) غیر طبیعی ریه،را  تضمین می کند، به عنوان یک  انتخاب معمول به عنوان یک حالت تهویه اولیه در  اورژانس  است. نقطه ضعف عمده این مد آن است که تولید فشار راه هوایی بالا ممکن است، به طور بالقوه باروتروما را در پی داشته باشد. نظارت دقیق و استفاده از محدوه های فشار برای اجتناب از این مشکل مفید هستند. توجه داشته باشید که عملکرد دستگاه تهویه مصنوعی مبتنی بر حجم،  تابع حالت و پایش کامپلیانس ریوی بیماران است تا در آسیب هایی مانند وخامت  ARDS ، پنوموتوراکس،  لوله گذاری درشاخه سمت راست تراشه، سفتی قفسه سینه که کمپلیانس کاهش  می یابد، افزایش فشار داخل شکمی و تشتت روانی حرکتی ("مبارزه با دستگاه") بیمار را به دنبال دارد.   در این حالات پاتوفیزیولوژیک افزایش فشار اوج  در زمان فعال شدن آلارم فشار،باید در نظر گرفته شود.

 

در یک مد فشاری حالت های ذکر شده تنها به کاهش در حجم های دریافتی منجر می شود و  ممکنست آلارمی را فعال نکند. وقتی که مقومت راه های هوایی و کمپلیانس ریوی در بیماری ناشناخته باشد، توصیه این است که بیمار در اورژاتس تحت تهویه حجم مدار قرار بگیرد.

مد فشاری:

فشار اوج دمی (PIP) توسط کاربر تنظیم می شود، و اختلاف فشار بین ونتیلاتور و ریه ها منجر به انبساط ریوی می شود و این تا زمانی که فشار اوج حاصل شود ادامه یافته و  سپس بازدم غیر فعال شروع می گردد. حجم تحویلی  با هر تنفس وابسته به کمپلیانس  ریه و قفسه سینه است.

مزیت های نظری استفاده از مد های فشار مدار وجود یک الگوی جریان دمی با شتاب کند شونده است، که در آن جریان دمی همزمان با انبساط ریه ها متوقف می شود.  این الگو غالبا به توزیع همگن تر گاز در سراسر ریه ها منتهی می شود. با این حال، هیچ مدرکی قاطعی دال بر کاهش میزان آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور و یا مرگ و میر کلی در این الگو وجود ندارد. با این وجود، تهویه فشار مدار محبوبیت قابل توجهی در مراقبت های ویژه برای مدیریت بیماران مبتلا به  ARDS   که در آن ریه ها به احتمال زیاد به توسط طیف گسترده ای از اختلال عملکرد آلوئولار مشخص می شود و همچنین بیشتر در معرض اثرات ترومای فشاری و ترومای حجمی به دست آورده است.

نقطه ضعف عمده این است که تغییرات پویا در مکانیک ریوی ممکن است به حجم های جاری مختلف منجر شود. ناگزیری نظارت دقیق بر تهویه دقیقه ای با عث شده است، سودمندی این مد در بسیاری از بیماران بخش اورژانس محدود شود. با این حال، دستگاههای جدیدتری موجود است که  می توانید تهویه فشاری را  با حجم تضمینی ارائه دهد، بطوریکه هر گاه لازم باشد برای ارائه حداقل حجم جاری از پیش تعیین شده، فشار اوج را افزایش می دهد.

حمایت  نوسانی با فرکانس بالا:

در این استراتژی تهویه، تنفس با سرعت فوق العاده بالا (180-900 تنفس در دقیقه) با حجم جاری کوچک (1/4 میلی لیتر / کیلوگرم) و فشار راه هوایی بالا (25-30 میلی مترH2 O) همراه است. [3] این تنظیمات تهویه برای نوزادان نارس پذیرفته شده و در حال حاضر نیز در مطالعات کوچک در واحد مراقبت های ویژه در بیماران مبتلا به  ARDS با گزارش بهبود اکسیژناسیون و بهبود ریه  همراه بوده است. [4، 5]

در حالی که این تنظیم نمی تواند در حال حاضر برای استفاده معمول در ED توصیه شود شود، ممکن است در آینده برای درمان بیماران مبتلا به ARDS مناسب معرفی شود.

 

انواع حمایت تهویه ای:

اکثر ونتیلاتورها می تواند برای  اعمال حجم جاری در یک حالت کنترل و یا یک حالت حمایتی تنظیم شود.

حالت کنترله:

در حالت کنترله، دستگاه تنفس مصنوعی حجم جاری از پیش تعیین شده ای را بدون در نظر گرفتن تلاش بیمار ارائه می دهد. اگر بیمار آپنه است و یا دارای درایو تنفسی محدود باشد، حالت کنترله می تواند تحویل تهویه مناسب دقیقه ای را تضمین  کند.

حالت حمایتی(کمکی):

در حالت حمایتی، ونتیلاتور کمک دمی از طریق استفاده از فشار کمکی را فراهم می کند. ونتیلاتور دم اعمال شده  توسط بیمار را تشخیص داده  و در طول دم با  تامین فشار کمک می کند. دستگاه  با تشخیص شروع فاز بازدم فشار حمایتی را قطع می کند. تهویه حمایتی  نیاز به یک تلاش تنفسی کافی دارد. مقدار فشار کمکی می تواند تنظیم شود.

تهویه اجباری مداوم(CMV):

تنفس ها(اجباری) در فواصل معین، بدون توجه به تنفس های بیمار(خود بخودی)، داده می شود. این شیوه در بیماران دچار فلج تنفسی یا سدایت شده و یا دچار آپنه به کار می رود زیر هر گونه تلاش تنفسی در این شیوه موجب افزایش کار تنفسی می شود. معایب موجود در این روش باعث ایجاد شیوه ای تلفیقی به نام آسسیست-- کنترل (ACV) شد. در این مد در صورت وجود تنفس خودبخودی تنفس های اجباری همزمان با تنفس های بیمار داده می شود. در بسیاری از دستگاهها مد آسسیست کنترل وجود دارد که در زمان آپنه تنفسی به منزله همان مد کنترله عمل می کند.

تهویه حمایتی- اجباری(ACV):

در این شیوه تنفس های با حجم معین همزمان با تنفس های بیمار داده می شود. تنفس های خود بخودی بیمار بین تنفس های حمایتی اجباری سرکوب می شود. بنابراین این شیوه در بیماری که تنفس خود بخودی دارد بهتر از CMV تحمل می شود.

تهویه اجباری متناوب هماهنگ(SIMV):

دستگاه تنفس های معین از نظر حجم و زمان را هماهنگ با تنفس های خود بخودی می دهد. تنفس خودبخودی بین این تنفس ها اجازه ظهور دارد. هماهنگی بین تنفس های اجباری و خودبخودی ،  بارو ترومایی که در مد IMV  محتمل است محدود می کند. زیرا در IMV ممکن است تنفس معین دستگاه  ممکن است در زمانی اعمال شود که بیمار در وضعیت حداکثری دم و یا در حین بازدم(ازدحام تنفسی) باشد.

یکی از معایب SIMV  افزایش کار تنفسی است اگرچه حمایت فشاری(PS) روی تنفس های خود بخودی می تواند این کار را تخفیف دهد. 

انتخاب اولیه مد (SIMV یا ACV) وابسته به موقعیت و تجربه کاربر است(اجتهادی) است. تهویه ACV بمانند CMV یک مد حمایتی کامل است که اگر نگوییم همه کار تنفسی، بیشتر آن را به عهده می گیرد. این مدها در بیمارانی که نیاز به تهمیه دقیق های بالا دارند مفید است. حمایت کامل مصرف اکسیژن و تولید CO2 توسط عضلات تنفسی را کاهش می دهد. احتمال ممانعت استفاده از این مد دربیماران COPD به دلیل ایجاد PEEP خودکار و ازدحام تنفسی وجود دارد.

وقتی حمایت تنفسی کامل در بیمار دچار فلج تنفسی به دنبال بلوک شدن عصبی عضلانی مد نظر باشد، از لحاظ حجم دقیقه ای و فشار های راه های هوایی فرقی در استفاده از این دو مد وجود ندارد. در یک بیمار آپنه مد ACV با ریت تنفسی 10 و حجم جاری 500 سی سی همان حجم دقیقه ای را که مد SIMV با همین پارامترها تأمین می کند ایجاد می کند.

تهویه حمایتی فشاری(PSV/PS):

در بیماری که تنفس خود بخودی دارد تهویه حمایتی فشاری برای محدود کردن باروترما و کاهش کار تنفسی  پیشنهاد می شود. این مد از حیث سطح فشار حمایتی تنظیمی در هر تلاش تنفسی  با مدهای ACV  و IMV  متفاوت است. در این مد حمایت فشاری راه هوایی  تا افت سرعت جریان دمی بیمار به میزان معین(مثلاً 25% فلوی حداکثر)  تداوم دارد. در این مد این بیمار است که حجم جاری، تعداد تنفس و سرعت جریان هوای دمی را تعیین می کند. در برخی دستگا هها این قابلیت وجود دارد که با ضعیف شدن تنفس های بیمار دستگاه به مد IMV بازگشت نماید.

مد PSV عمدتاً  در بیمارانی که نارسایی تنفسی شدید ندارند و کنترل خوبی روی تنفس های خود دارند، انتخابی است. این مد راحتی بیمار، و کاهش کار سیستم قلبی عروقی ، کاهش خطر بارو تروما و بهبود انتشار گازهای تنفسی را به دنبال دارد.

تهویه غیر تهاجمی(NIV):

حمایت تهویه ای مکانیکی از طریق ماسک به جای لوله تراشه  در بیمارانی بصورت فزاینده ای با اقبال در بخش های اورژانس رو برو است. توجه به این مد در بیماران با نارسایی تنفسی کم تا متوسط  مناسب است. بیمار باید به اندازه کافی برای پیگیری دستورات هوشیار باشد. وضعیتهای بالینی  که سودمندی این مد در آنها به اثبات رسیده است شامل COPD ، یا آسم در وضعیت تشدید شده،  CHF بی ثبات با درجات پایین تا متوسط ادم ریوی یا ادم ریوی ناشی از ازدیاد حجم می باشند.  این مد در بیشتر موارد به عنوان CPAP، و BIPAP  به کار می رود.  غالباً سوء برداشت  از BIPAP به این معنا است که آن را نوعی تهویه حمایتی فشاری می دانند که با تنفس های بیمار  فعال می شود در حالیکه در واقع بای پپ نوعی سی پپ به حساب میآید که که بین دو حالت فشار مثبت بالای را هوایی و فشار مثبت پایین را ه هوایی  تغییر می کند در حالیکه دم و بازدم بیمار در همه جای آن آزاد است.

مرور مطالعات نشان می دهد که NPPV برای COPD با کاهش نیاز به انتوباسیون و مدت بستری مفید است. راهنما های جدید توصیه می کند که NPPV به عنوان ضمیمه ای بر درمان های استاندارد در حملات COPD (PH<7.35 و هیپر کربیای نسبی)، همچنین در ادم ریوی با منشأ قلبی و نارسایی تنفسی در غیاب شوک یا سندرم حاد کرونری منجر به PCI  به کار برود.

بر اساس مطالات فرا تحلیلی استفاده از NPPV در آسم کمتر مفید شناخته شده است. اگرچه در پیامد های ثانویه  نظیر دفعات بستری، و طول مدت بستری در ICU و برخی پارامترهای ریوی مانند حداکثر سرعت جریان بازدمی موثر بوده است به هر حال سودمندی معینی را در باره مرگ و میر و دفعات انتوباسیون این بیماران نشان نداده است.

 

موارد کاربرد ونتیلاسیون: (آداب)

بالینی: آپنه/ هیپو پنه، دیسترس تنفسی همراه با اختلال ذهنی، تظاهر بالینی دال بر افزایش کار تنفس مقاوم به مداخلات معمول، بی حالی و نیاز به حفظ راه هوایی

آزمایشگاهی: در ABG: PaO2 کمتر از 55mmHg، PaCO2 بیش تر از 50 mmHg،

در تست های عملکردی ریه: ظرفیت حیاتی کمتر از 10 cc/kg، نیروی مکش دمی کمتر از 25 سانتی متر آب، حجم رانشی بازدمی ثانیه اول(FEV1) کمتر از 10cc/kg

 

FIo2

PEEP

I/E ratio

RR

TV

 

100

4

1:2

10-12

8 cc/kg

ریه نرمال

100

4

1:4

5-8

6cc/kg

آسم/ COPD

100

4-15

1:2

10-12

6 cc/kg

ARDS

100

0-4

1:2

10-12

8 cc/kg

hypovolemia

جدول 1: تنظیم ابتدایی  پارامتر های ونتیلاتور بر اساس نوع بیماری(MEDSCAPE 2015)

 

راهنمای تنظیمات ونتیلاتور:

انتخاب مد:

حالت تهویه باید با توجه به نیازهای بیمار باشد. در وضعیت اورژانس، پزشک ممکن است در تنظیمات اولیه را بر حسب نیاز به به سرعت عملکرد در اورژانس از مد  . SIMV و  A / C  که حالت چند منظوره است استفاده کند.  در بیماران مبتلا به یک درایو تنفسی خوب و نارسایی تنفسی خفیف تا متوسطPSV  انتخاب اولیه خوبی است(مد SPONT همراه با PS)

حجم جاری:
مشاهده عوارض باروتروما و ترومای حجمی   به توصیه های حجم جاری حداقلی در سال های اخیر منتهی شده است بطوریکه حجم جاری از 10-15 میلی لیتر / کیلوگرم به طور معمول مورد استفاده قرارمی گیرد.
حجم جاری اولیه  در حضورCOPD، ARDS  8-5 میلی لیتر / کیلوگرم حسب وزن ایده آل بدن است. هدف در تنظیم حجم جاری آن است  که فشار کفه  کمتر از 35 سانتی متر آب باشد.

تعداد تنفس(RR)  :

به جز بیمارانی که  نیاز به تنفس عمیق و سریع برای درمان اسیدوز متابولیک، یا آسیب داخل جمجمه، ریت 12-8 توصیه می شود. ریت بالا به معنای زمان کمتر برای بازدم، افزایش فشار متوسط راه هوایی، و به دام افتادن هوا در بیماران مبتلا به بیماری انسدادی راه هوایی(تشدید پیپ خود بخودی) است. ریت اولیه در بیماران مبتلا به آسم ممکن است به عنوان یک تکنیک هیپرکاپنیک مجاز در حدود 5-6  تنفس در دقیقه تنظیم شود.

اکسیژن مکمل درمانی:
پایین ترین  FIO2  که اشباع اکسیژن خون شریانی (SaO2) بیشتر از 90٪ و PaO2  بیشتر از 60  میلی متر جیوه را تأمین کند، توصیه می شود.  شواهدی بر آسیب سلول های پارانشیمی در  استفاده طولانی مدت از FIO2  کمتر از 40%  وجود ندارد.

نسبت دم /باز دم، (/ E I):

 برای شروع 2: 1 است. 1:4 یا 5: 1 در حضور بیماری انسدادی راه هوایی به منظور اجتناب از شکار هوا  (انباشت نفس) و  پیپ خودکار  یا ذاتی (iPEEP)   توصیه می شود.  استفاده از نسبتI / E معکوس ممکن است در بیماران خاص با مشکلات پیچیده انطباق در زمینه ARDS مناسب باشد

سرعت  جریان دمی:
سرعت جریان دمی تابع از TV، نسبت I / E  و RR  است. این پارامتر ممکنست از طریق تنظیمات دیگر داخلی توسط دستگاه تنفس مصنوعی قابل کنترل باشد. سرعت جریان می تواند صریحاً 60 L / min به طور معمول  تعیین شود.  این عدد ممکن است به 100 L / دقیقه افزایش برای ارائه  سریع TV (دم) و ایجاد فرصت برای بازدم طولانی مدت در حضور بیماری انسدادی راه هوایی افزایش یابد.

فشار مثبت پایان بازدمی (PEEP):
فشار پایان بازدمی مثبت (PEEP) دارای چندین اثر مفید است و هنگامی که در سطوح مطلوب  و در ترکیب با حجم جاری کم استفاده می شود، احتمال بروز آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور را کاهش می دهد.  به طور خاص، تحقیقات قابل توجهی در حال ارزیابی استفاده از سطوح بالایی از PEEP در آسیب حاد ریه (ALI) و ARDS انجام می شود.

PEEP با افزایش تعداد آلوئول "باز" ​​شرکت در تهویه ، (با توجه به فروپاشی دوره ای و بازگشایی آلوئول ) کاهش خطر ترومای ناشی از آتلکتازی ، را در پی دارد.  با این حال، توجه داشته باشید که در بیماری مانند ARDS، درجه ای که عملکرد آلوئول به خطر افتاده است فوق العاده در ریه ها متفاوت است و هیچ  PEEP  ایده آل مناسبی  برای تمام آلوئولها وجود ندارد و باید یک PEEP متعادل انتخاب شود. علاوه بر اثر اخیر در باز نگهداشتن الوئولها پیپ مناسب می تواند به برگشت آب درون آلوئولها به فضای بینا بینی کمک کند.

فایده  روشن استفاده  ازPEEP  در ادم ریوی قلبی و همچنین غیر قلبی است.  کاهش بازگشت وریدی به سمت راست قلب با افزایش فشار داخل قفسه سینه فایده جانبی آن در موارد CHF است.


استفاده از PEEP  فیزیولوژیک 3-5  سانتی متر H2 O  برای جلوگیری از کاهش ظرفیت باقی مانده کاربردی در افراد با ریه طبیعی معمول است. استدلال برای افزایش سطح PEEP  در بیماران بدحال است بر مبنای ارائه اکسیژن قابل قبول و به منظور کاهش FIO2  به سطوح غیر سمی(FIO2 <50%).  سطح PEEP  باید چنان متعادل شود که فشار داخل قفسه بیش از حد (کاهش بازگشت وریدی حاصل و خطر ابتلا به باروتروما)  رخ ندهد.

حساسیت(تریگر):
با تهویه کمکی، حساسیت به طور معمول در حد -1 -2 سانتی متر به H2 O تنظیم می شود. تشدید iPEEP  استفاده از  نیروی دمی منفی به (عنوان معیار) برای حساسیت را  برای غلبه بر پیپ داخلی با مشکل مواجه کرد.  دستگاههای جدیدتر توانایی اندازه گیری جریان دمی به جای نیروی منفی ارائه کردند. سنجش جریان برای تریگرینگ در صورت وجود، ممکن است کار تنفس مرتبط  با ونتیلاتور را کاهش دهد.

 

ونتیلاتور در بیماری های مختلف:

در شرایط اورژانسی که معمولا بیمار فلج یا سدایت(حمایت کامل نیاز دارد) است مد CMV،ACV برای شروع خوب  است. در بیماران غیر پارالایز با تلاش تنفس سرکوب نشده مد SIMV بهتر تحمل می شود. وقتی نارسایی تنفسی شدید نباشد و تنفس های بیمار سرکوب نشده باشد، مد PSV می تواند مفید واقع شود.

تهویه غیر تهاجمی(CPAP،BIPAP) در بیماران COPD و CHF اغلب مفید است. تنظیمات بسته به پاتولوژی ریوی و شرایط بالینی دارد. انطباق برای پیش گیری از باروتروما، والیو تروما، و مسمومیت اکسیژن انجام می شود.

تهویه غیر تهاجمی نیاز به پایش، مشارکت بیمار در حفظ راه هوایی غیر تهاجمی دارد، و در آسیب های صورت ممنوعیت دارد.

آسم و COPD:

هیپوکسی به طور کلی می تواند از طریق یک FIO2  بالا اصلاح شود، اما بیماران مبتلا به انسداد راه هوایی در معرض خطر افزایش فشار راه هوایی ، و انباشت نفس هستند که منجر به PEEP ذاتی، باروتروما و ترومای حجمی هستند  و برای به حداقل رساندن PEEP ذاتی، توصیه می شود که زمان جریان بازدمی تا آنجا که ممکن است افزایش داده شود  و حجم جاری وسرعت تنفس در مقادیر کم تنظیم شود. [12] تعداد تنفس کم 6-8 تنفس در دقیقه  و همچنین افزایش نسبت I: E  ، باعث هیپر کربیای مجاز می شود.

 PEEP   ممکن است در برخی از بیماران مبتلا به آسم با کاهش کار تنفسی و باز نگهداری راه هوایی در  طول  بازدم  مفید باشد، اما اثرات آن برای پیش بینی دشوار است و باید به دقت پایش شود.  بیماران مبتلا به آسم و  COPD  بطور خاصی در معرض پیشرفت  پنوموتوراکس فشارنده ناشی از بارو تروما هستند، عارضه که ابتدا با PEEP ذاتی  شروع می شود. این شرایط ممکن است با جدا شدن موقت بیمار از دستگاه تهویه با فشار مثبت مشخص شود. اگر در حین  بازدم یک بهبود در نبض  یا فشار خون طبیعی مشاهده شود، تشخیص PEEP ذاتی است.

 CPAP  و BIPAP  در برخی از افراد مبتلا به آسم و بسیاری از بیماران مبتلا بهCOPD  مفید شناخته شده است. این بیماران نیاز به نظارت دقیق برای کنترل هیپرکاربی، PEEP ذاتی، یا خستگی تنفسی دارند.  با این وجود مطالعه Cochrane Database  تجزیه و تحلیل سیستماتیک و بررسی آزمایشات از جمله بیماران مبتلا به حمله COPD  شدید نشان داد که استفاده از تهویه غیرتهاجمی با فشار مثبت تا 59 درصد بر کاهش میزان لوله گذاری داخل تراشه شده موثر بوده است و  طول مدت بستری شده توسط 3.24 روز  و خطر مرگ و میر را تا 48% کاهش داده است.

سندرم زجر تنفسی حاد(ARDS):

ریه ها در ARDS  معمولا التهاب نامنظم در بسیار معرض آتلکتازی و همچنین باروتروما و ترومای حجمی است. حجم پذیری آنها به طور معمول کاهش می یابد، فضای مرده افزایش دارد.  استاندارد مراقبت برای مدیریت تهویه بیماران مبتلا به ARDS  در سال 2000 با انتشار چند پژوهش مقایسه ای بزرگ تصادفی در بیماران مبتلا به ARDS  که در ابتدا با دو حجم جاری سنتی 12  میلی لیتر / کیلوگرم  و  TV کمتر از 6 میلی لیتر تهویه / کیلوگرم  تهویه و مقایسه شدند،  به طور چشمگیری  تغییر کرد. به این دلیل که حجم جاری پایین تر به کاهش مرگ و میر تا مطلق  8.8٪  (P = 0.007)  منجر شد  جالب اینکه، کاهش غلظت اینترلوکین6،  پلاسما در گروه با  TV  کم،  نسبت به گروه TV بالا (P <0.001)، کاهش التهاب ریه را نشان داد.

چند مانور مخصوص برای افزایش نسبت تهویه آلوئولی در ARDS ابداع شده است. این تکنیک ها به افزایش پیپ یا حجم  کوتاهمدت برای باز شدن کیسه های هوایی مسدود یا کلاپس شده مبادرت می کند. مثلاً سی تی اسکن کل ریه در بیماران ARDS که تحت پیپ  45 سانتی متر آب قرار گرفتند، 13% بازگشت در بافت ریوی را نشان داد.

یک فرا تحلیل،  اخیر که به مقایسه سطوح پایین و بالایPEEP  در بیماران مبتلا به ARDS وALI پرداخت،  هیچ تفاوتی در مرگ و میر قبل از ترخیص از بیمارستان در میان مطالعاتی که حجم جاری یکسانی  را  در دو گروه شاهد و مداخله استفاده کردند،  نشان نداد[15].

 در یک زیر تحلیل بعدی که تهویه با رویکرد حفاظتی ریه ها مورد بررسی قرار گرفت( حجم جاری کم، PEEP بالا)  در مقابل تهویه مکانیکی مرسوم، نویسندگان کاهش مرگ و میر در رویکرد  تهویه حفاظتی را اعلام کردند. همچنین در همان بررسی دریافتند که سطوح بالایی ازPEEP  بهبود اکسیژناسیون در بیماران مبتلا به ARDS ALI  را به دنبال دارد.

در مطالعات آینده نگر تصادفی و کارآزمایی بالینی گورین و همکاران به بررسی تأثیر وضعیت دمر در بهبود نتایج در بیماران ARDS پرداختند. دریافتند که مرگ و میر بطور قابل توجهی نسبت به بیمارنی که در وضعیت پرون قرار داشتند، کمتر بود.

میزان قرار داشتن تحت تهویه مکانیکی و همچنین طول مدت ماندن در آی سی یو تفاوتی ندشتند ولی میزان ارست قلبی در بیماران تحت وضعیت دمر کمتر بود.

هیپرکاپنه مجاز یک استراتژی مدیریت تهویه که خصوصاً به نفع بیماران مبتلا به ARDS و   COPD /  آسم است که در غیر این صورت نیاز به سطوح بالای خطرناکی از حجم جاری و  فشار راه هوایی است.  در بیماران بدون منع استفاده مانند ضربه به سر، سکته مغزی (CVA)، افزایش فشار داخل جمجمه، یا بی ثباتی قلبی و عروقی، هیپرکاپنه مجاز با  کاهش زیاد حجم جاری، فشار راه هوایی و تعداد  تنفس قابل توصیه است. هر چند شواهد برای کاهش میزان مرگ و میر در این روش کافی نیست.[18]   PH  هدف  به طور معمول توصیه می شود7.25  است.

استراتژی های تهویه غیر تهاجمی با موفقیت کمی در درمان بیماران مبتلا به ARDS  همراه بوده است. نویسندگان احتیاط زیاد و پایش نزدیک را در صورت تهویه با فشار مثبت غیرتهاجمی (NIPPV) در بیماران مبتلا به ARDS توصیه می کنند.
در آزمایشات انجام شده NIPPV  میان بیماران مبتلا به هیپوکسمی با علت نامشخص ، حضور ذات الریه یاARDS  با افزایش قابل توجهی در خطر ابتلا به نارسایی همراه بوده است.  برخی از زیر گروههای بیماران مبتلا به ARDS  ممکن است ازNIPPV  بهره مند شوند. با این حال، آنتونلی  و همکاران موفقیت بیشتری در استفاده از تهویه با فشار مثبت غیرتهاجمی در بیمارانی که نمرات پایین تری در باره وضعیت فیزیولوژی حاد(SAPS) دریافت کرده اند و PaO2 /FIO2  بیشتری داشته اند، نشان دادند. [19]

CHF به تهویه فشار مثبت با اعمال دو نقش باز نگهداشتن کیسه های هوایی و کاهش پره لود، به خوبی پاسخ می دهد.  بسیاری بیماران در بالین از CPAP و BIBAP  غیر تهاجمی سود می برند. برخی از این بیماران با احساس بهبود سریع در بالین تقاضای قطع تهویه غیر تهاجمی را دارند اما احتیاط زیاد باید درباره بازگشت ادم ریوی و در نتیجه هیپوکسی و نارسایی تنفسی باید مبذول شود.

بیماران انتوبه غالبا به خوبی اکسیژنه می شوند، میزان پیپ قابل تحمل را می توان برای بهبود اکسیژناسیون و کاهش پره لود افزایش داد. در برخی بیماران خروجی قلبی مخصوصاً وابسته به پره لود است. در چنین افرادی ممکنست افت فشار خون پس از انتوباسیون را برحتی ببینیم. در این بیماران رفع مشکل با مایع درمانی، قطع نیترات ها و سایر داروهای مطرح، و در صورت ضرورت مداخلات دارویی و یا مکانیکال میسر است.

آسیب مغزی تروماتیک:
تنفس عمیق و سریع به طور سنتی در مدیریت آسیب شدید مغزی توصیه شده است، اما مطالعات اخیر نتایج ضعیف را  به خاطر تاثیرات ثانویه به انقباض بیش از حد عروق مغزی و کاهش پرفیوژن مغزی نشان داده اند.  با این حال، اطلاعات گذشته نگر نشان داده اند کاهش مرگ و میر در میان آسیب های مغزی تهویه مناسب به PCO2  بین 30 و 39 میلی متر جیوه، هر چند این نتایج در مطالعات آینده نگر معتبر نیست. [21]

 

 

References

مد اسکیپ 2015