گزارش نویسی در پرستاری/ نویسنده : علیرضا نعیمیان
ساعت ۳:٤۸ ‎ق.ظ روز ۱۳۸٩/٥/٢۸   کلمات کلیدی: گزارش نویسی

گزارش نویسی در پرستاری

 

 نظر به اهمیت گزارش پرستاری در فرآیند درمان بیماران و ارزش حقوقی و قضایی آن , نکات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاری جهت همکاران محترم یادآوری می گردد.امید است همکاران محترم پرستار و بهیار بیش از پیش در ثبت دقیق گزارش پرستاری دقت لازم را مبذول نمایند.

1-پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاری با زدن مهر نظام پرستاری یا مهر مخصوص بخش نام خانوادگی , سمت و امضا’‌ خود را وارد نمایید .

2-به منظور جلوگیری از اتلاف وقت, انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشیدن به کارها گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.

3-درشیفت  صبح گزارش خود را با خودکار آبی , عصر قرمز و شب مشکی ثبت نمایید .

4-جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات را بطور کامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنویسید . بعنوان مثال ساعت 1 بعداز ظهر را بصورت 00 : 13 و ساعت نه و ربع بامداد را بصورت 15 : 09 ثبت نمایید.

5-علائم حیاتی ساعت 6 صبح و ساعت 6 بعداز ظهر(00: 18 ) را علاوه بر ثبت در برگه کنترل علائم حیاتی پرونده در برگه چارت علائم حیاتی نیز رسم نمایید.

6-هرگونه علائم حیاتی ساعتی باید در برگه کنترل علائم حیاتی پرونده نوشته شده و نام فرد کنترل کننده در محل مربوطه بصورت واضح و خوانا ثبت شود .

7-چنانچه نام و مشخصات بیمار در بالای صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش باید توسط فرد نویسنده گزارش بطور کامل تکمیل و ثبت شود .

8-در صورتیکه یک یا چند مورد از دستورات پزشک ینا به علتی اجرا نشده ضروری است دستورات اجرا نشده با ذکر علت آن در گزارش ثبت شود .

9-مسئولیت درج صحیح دستورات پزشک در کاردکس با پرستار مسئول شیفت است و باید در این زمینه دقت کافی برای جلوگیری از بروز اشتباهات بعمل آید .

10-کلیه اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی باید ثبت شود ( این موارد شامل : نام دارو , دوز دارویی , راه تجویز دارو , تاریخ و زمان دادن دارو می باشد ) .

11-زدن علامت تیک روی ساعت تجویز دارو به منزله داده شدن دارو به بیمار و کشیدن دایره دور آن به معنی ندادن دارو به بیمار می باشد که در هر حالت باید نام دهنده دارو روی محل تیک یا دایره ثبت شود .

12-در صورت ندادن دارو به هر علت و کشیدن دایره دور ساعت تجویز باید علت آن در بالای ساعت تجویز دارو بطور مختصر ذکر شده ودر گزارش پرستاری نیز در مورد آن توضیح داده سود . (برخی از علل احتمالی عبارتند از : موجود نبودن دارو , پایین بودن فشار خون بیمار و)

13-با توجه به تشخیص اصلی یا افتراقی بیمار علائمی را که می تواند در تشخیص قطعی بیماری , سیر بیماری و تصمیم گیری برای درمان کمک کننده باشد بخصوص در گزارش پذیرش بیمار حتما قید نمایید .

14-گزارش پذیرش بیمار باید بسیار کامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بیمار , نحوه ورود(با پای خودش , با برانکار،توسط اورژانس 115، توسط همراهیان و ... ) , وضعیت هوشیاری بیمار , علائم حیاتی  هنگام ورود و سایر موارد مهم مشاهده شده میباشد

15-با توجه به داروهایی که بیمار مصرف می کند , عوارض جانبی آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نمایید .

16-انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را درصورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید .

17-دریافت پاسخ آزمایشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غیر طبیعی آنها را بطور کامل با ذکر اقدامات انجام شده نظیر اطلاع به پزشک و درمان های مربوطه گزارش نمایید .

18-در صورتیکه بیمار از طریق داخل وریدی مایع دریافت می کند میزان مایع در یافتی در شیفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظیم سرم بیمار میزان مایع دریافتی وی را در گزارش قید نمایید .

19-در صورتیکه بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفع مایعات(I&O  ) را دارد باید فرم کنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و میزان جذب و دفع در هر شیفت با ذکر نوع و روش دریافت مایعات همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی بطور دقیق ثبت شود .

20-شبکار باید در پایان شیفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه کنترل جذب و دفع و نیز در برگه چارت علائم حیاتی در ستون مربوطه ثبت نماید .

21-ضروریست پرستار پس از مشاهده موارد غیر طبیعی در بیمار و یا  انجام مراقبتهای خاص برای بیمار, در اسرع وقت گزارش نماید .

22-ضروری است کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد .

23-گزارش عملیات احیا’ قلبی ریوی (  C.P.R ) بطور کامل و جامع با ذکر کلیه مراحل احیا’ باید در پرونده ثبت شود .

24-از ثبت روشها و مراقبتهای پرستاری و درمانی قبل از اجرای آنها اجتناب نمایید .

25-گزارش پرستاری باید در انتهای شیفت برای پرهیز از اشتباه و خط خوردگی نوشته شود .

26-از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش بوسیله لاک و یا سیاه کردن و نیز پاک کردن آنها اکیدا اجتناب نمایید .

دستورالعمل تصحیح موارد اشتباه در گزارش پرستاری

الف- بر روی مورد اشتباه خط کشیده اما بنحوی که قابل خواندن باشد .

  ب- در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید : اشتباه است

27-گزارش پرستاری همانطور که در ابتدا ذکر شد ارزش حقوقی و قضایی دارد و بنا بر این هرگونه تحریف در آن پیگرد قانونی بدنبال خواهد داشت

مواردی که بعنوان تحریف در گزارش پرستاری محسوب می شود عبارتند از :

الف-اضافه نمودن مواردی به گزارش موجود بی آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعدا اضافه گردیده است .

ب-ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری

ج-حذف نکات مهم گزارش

د-ثبت تاریخ گزارش بنحوی که موید این مسئله باشد که گزارش در زمان قبلی ثبت شده است .

ذ-دوباره نویسی و تغییر گزارش

ر-تخریب یا مخدوش نمودن گزارشهای قبلی یا موجود

ز-اضافه نمودن مواردی به گزارشهای سایرین

28-در گزارش نویسی انحصارا" مواردی را که خود انجام داده یا مشاهده نموده یا بر اجرای آنها نظارت داشته اید ثبت نمایید .

29-در صورتیکه نیاز به نقل قول از سوی بیمار است عین گفته های بیمار را گزارش نمایید .

30-در صورتیکه بیماری شفاها مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی می نماید دقیقا گزارش کنید.

31-از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار با صفات نا خوشایند بپرهیزید.

32-از انتقاد سایرین در گزارشات پرستاری خودداری نمایید.

33-اطلاعاتی را که خودتان به پزشک معالج گزارش می نمایید(حضوری , تلفنی ) دقیقا ثبت کنید .

34-در بین و ابتدا و انتهای گزارش جای خالی باقی نگذارید.

35- در پایان گزارش از مهر نظام پرستاری یا مهر بخش استفاده کنید.

36- در خصوص مشاوره های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آنها داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه بطور مستقیم و بدون اطلاع پزشک معالج اجرا گردد.

 

علیرضا نعیمیان