تهویه تطابقی حمایتی
ساعت ٢:۱۳ ‎ب.ظ روز ۱۳٩۱/٦/٤   کلمات کلیدی:

تهویه تطابقی حمایتی:

هوا لعلیم

درسال 1977 کمپانی هولت[i] ،تهویه دقیقه ای اجباری (MMV[ii]) راتعریف کرد.

مفهوم اساسی این بودکه سیستم حجم گاز تازه مورد نیاز بیمار را که قبلا" اندازه گیری و انتخاب شده است و باتوجه به توان او قابل تعدیل بود، به بیمار تحویل میداد. به این معنا که آن مقدار حجم که بیمار خود قادر به تامین آن بود ، محاسبه وباقی مانده از طریق دستگاه ونتیلاتور ، تحویل داده میشد.

بنا براین دراین گردش (یاروش دیگر) بیمار وادار به نفس کشیدن میشد.این مدMMV نامیده شد.(هولت 1977) از آن زمان به بعد ، بسیاری از ونتیلاتورها نسخی ازMMV راتحت عناوین متفاوتی معرفی نمودند.بهرحال درالگوریتم های MMV تجاری دردسترس ، محدودیت های واضحی وجود داشت که ،منجر به بروز خطرات معینی برای بیماران شد.(1990کوان[iii])

این خطرات شامل، تنفسهای سطحی سریع ، ایجاد Peep غیرعمدی ، تهویه فضای مرده بیش ازاندازه، وتنظیمات غلط کاربر که ناشی از پیچیدگی کاربرد این مد بودند.

ASV ;  الگویی است که به منظور به حداقل رساندن خطرات،محدودیت های موجود طراحی شده است.

  ; ASVتنظیم اولیه کاربر را ،به منظور تهویه دقیقه ای حداقل ،مستقل ازفعالیت بیمار، حفظ می کند.الگوی تنفسی هدف ([iv]TV،[v]R) بوسیله معادله otis محاسبه میشود.دراین معادله فرض اساسی این است که الگوی تنفسی بهینه ،نتیجه کمترین کارتنفس ،می باشد.وکمترین کارتنفس ناشی ازکمترین مقدار فشار دمی بکاربرده شده در ونتیلاتور درزمانی که بیمار غیر فعالست، می باشد.

فشاردمی وریت ماشین ، بمنظور رسیدن به اهداف تعیین شده ،مرتبا" تعدیل میگردد.استراتژی حفاظت ریه ،امنیت ASV را ضمانت می کند. درمقابلMMV، ASV تلاش می کند، تابیمار را بسمت استفاده ازالگوی تنفسی مطلوب و پرهیز از الگوی مضر بالقوه شبیه ،تنفسهای سریع سطحی، تهویه بیش از حد فضای مرده ،انباشتگی تنفس (Peep ناخواسته ، و تنفسهای باحجم فوق العاده )هدایت نماید.

 برخلاف تصور ممکن ،ASV ،نیاز به یک پزشک یا پرستار راکاهش نمیدهد،اگرچه نیاز به وظایف ملال آور ومشکل تنظیمهای دشواردستگاه راکاهش داده وبنابراین یک ابزارمدرن ،برای پرستار محسوب میشود،وبنابراین ،ASV   نمیتواند تصمیمات بالینی بگیرد.ASV یک دستور وفرمول کلی راکه از پرستار اخذ میکند اجرا میکند وپرستار میتواندآنرا اصلاح نماید. این دستورات میتواند بشکل زیرخلاصه گردد.قسمتهای پررنگ نشانگر بخشهای قابل اصلاح است:

- حجم دقیقه ای حداقل برمبنای تنظیم اولیه را حفظ کنید.

- تنفسهای خودبخودی را بحساب آورید.

-ازتاکی پنه شدن پیشگیری نمائید.

- ازایجاد اتو پیپ [vi](PeePخودکار) پیشگیری کنید.

- از تهویه بیش از حد فضای مرده ، پیشگیری نمائید.

- درآپنه یا تنفسهای ضعیف تهویه کامل را درنظر بگیرید.

-اگر فعالیت تنفسی مطلوبست ،کنترل را به بیماربسپارید.

-وهمه اینها رابدون تجاوز کردن ازفشارقابل اجرا Pasvlimit انجام دهید.

این جزوه با اصطلاحات علمی به بیان چگونگی استفاده ازASV دربالین پرداخته و یک توصیف کاربردی ازجزئیات را نیز ارائه میدهد.

ازوقتی که معادله اتیس[vii](1960) بعنوان محاسبه الگوی تنفسی بهینه پذیرفته شده این معادله مورد توجه و توصیف قرارگرفت.یک جدول ازمختصات فنی و جزئی و مراجع مربوطه نیز ارائه شده است.

توجه : این ضمیمه توصیف کننده ASV است که توسط شرکت ونتیلاتور رافائل درمرکز پزشکی هامیلتون طراحی شده است .(نرم افزار نسخه3[viii]) وجایگزین قضاوت های بالینی کاربر نبوده و نباید جایگزین تصمیمات بالینی شود.



[i]  Hewlett

[ii] Mandatory Minute Volume

[iii] Quan 1990

[iv] Tidal volume( حجم جاری)

[v]  تعداد تنفس در دقیقه

[vi] پیپ خودکار (پنهانی یا ذاتی یا داخلی) : عبارتست از ( اختلاف بین پیپ اندازه گیری شده و پیپ تنظیمی)   auto positive end  expiratory pressure فشار مثبت انتهای بازدمی  که بطور ناخواسته در اثر تنفس مکانیکی با حجم بادکنندگی بالا و تعداد تنفس زیاد ممکنست ( وشاید در اغلب موارد حتما") در اثر تخلیه ناکافی آلوئولها در طی بازدم ایجاد میشود.(ص 517و518 کتاب ای سی یو مارینو). همچنین این نوع پیپ در بیماران COPD شایعتر است بویژه اگر شرایط ذکر شده  این وضع را تشدید نماید. از علل ایجاد این نوع پیپ میتوان به  استفاده از لوله تراشه باریک ، برونکو اسپاسم ، حجم دقیقه ای یا جاری بالا و زمان دم طولانی و یا باز دم کوتاه، ریت بالا و مدار تنفسی خیلی بلند اشاره کرد.(درسنامه پرستاری)

[vii] Otis (نام یک دانشمند بیولو‍‍‍‍‍‍‍‍ژیست)

[viii]ویرایش سوم نرم افزار طراحی شده توسط شرکت ونتیلاتور رافائل در مرکز پزشکی هامیلتون

کاربرد ASVدرمطالعات بالینی:

ASV نیازی به سلسله اعمال خاصی ندارد.و در بیشتر مواردی که از مدهای مطمئن ونتیلاتور استفاده میشود قابل کار برد است.

نمودارC1: خلاصه ای از چگونگی کار برد ASV را بیان میکند .هر شاخه به قسمتهایی که جزئیات را بیان می کند ، منتهی میشود.

 

نمودارC2: تنظیمات کنترل فعال درمد ASV رانشان میدهد.

 

قدم اول : آماده کردن رافائل برمبنای مطالب ارائه شده دربخش دوم کتاب مهم است. لازم به ذکر است که اگر چه این بخش جزء این مرحله بحساب میاید  ولی این مرحله محدود به اعمال و تست های فنی قبل از کار نمی باشد.

قدم دوم : آماده کردن رافائل قبل از اتصال به بیمار درمد ASVلازمست که شما سه پارامترهای زیر راتنظیم نمایند.

- حداکثر فشار قابل اجرا (Pasvlimit)[i]

- وزن ایده ال بدن بیمار به Kg (براساس جدول 4-1، 4-2)

- تهویه دقیقه ای مطلوب به % نسبت به معیارهای نرمال

- پیشنهاد میشود قبل از اتصال به بیمار مواردذیل راانجام دهید:

1- کیسه آزمایش (test Bag) راخارج کنید.وقتی که کیسه درحال کاراست وآلارم قطع میباشد.

2- PEEP/CPAP ومعیارهای اکسیژن رابرمبنای احتیاجات بالینی تنظیم نمائید.

3- ASV رادر پنجره  مد، فعال کرده و پنجره را ببندید. پنجره کنترل بطور خودکار باز است واجازه دسترسی وکنترل وزن بدن ، % حجم دقیقه ای وفشار مجاز را به شمامیدهد.

4- وزن ایده آل مناسب بدن را برای بیمار با عنوان Body wt وارد نمائید،اگرشک دارید ازجدول 4-1،   4-2استفاده کنید.

5-  MV%مناسب راواردکنید. معیار مطمئن برای شروع 100% است .اگر مناسب است .10%به ازای هر °C (5% برای هردرجه فارنهایت)بالاتراز درجه حرارت طبیعی بدن رابیافزاید. 5% به ازای هر500m افزایش نسبت بسطح دریا.

6- حداکثر فشار قابل اجرا راتحت عنوان Pasvlimit واردکنید. برای صحت کار کنترولر ASV Pasvlimit بایستی 15cm H2Oبالاتراز Peep/Cpap باشد.

توجه : [ii]Pmax بطوراتومات ،بطوریکه 7-10cm H2Oبالاتراز Pasvlimit تنظیمی شماباشد. مطابق میشود.این مطابقت از آلارمهای اضافی وقتی کنترلرASV تنفس sigh [iii]اعمال کنید بعنوان مثال یشگیری می کند.

7- حساسیت (تریگر) مطلوب راوارد نمائید.

شما میتوانید تنظیمات[iv]ETS رادست نزنید ،معیار استاندارد آنرا بپذیرید،مگر آنکه یک قضاوت بالینی شمارا مجبور به ایجاد تغییر یا اصلاح نماید.

8- پنجره کنترل را ببندید.

9- بیمار را به دستگاه وصل نمانید ،دستگاه، کار خود را با سه تنفس آزمایش شروع خواهد کرد.

قدم تکمیلی S2: تنظیم رافائل ،وقتی که بیمار در مددیگری تهویه می گردد.

درASV شماباید سه پارمتر اساسی زیر را تنظیم نمائید.

Pasvlimit: فشار حداکثر قابل اجرا برحسب cm H2O

Body wt: وزن ایده آل بیمار بهkg(جدول 4-1،4-2)

MV%: حجم دقیقه ای مطلوب که با % معیارهای نرمال تعیین میگردد.

توصیه میشود که شما موارد زیر را قبل ازانتقال مد از مددیگر به ASV انجام دهید:

مدASV رادر پنجره فعال کرده و سپس پنجره راببندید.پنجره کنترل بطور اتومات باز میشودو اجازه دسترسی وکنترلBody wt،%Minval،pasvlimit مهیا میشود.

وزن ایده آل ومناسب برای بیمار رابانمودن Body wt واردنمائید.اگر تردیدی وجوددارد، به جداول راهنمای4-1،4-6 مراجعه نمائید.

Mv% مناسب راوارد نمائید. نقطه شروع منطقی همان %MV است که در مدقبلی تنظیم گردیده است،ازاین عدد ، MV هدف نتیجه میشود که درپائین پنجره کنترل نمایش داده میشود.درصفحه نمودار هدف ASV شروع مطمئنی با ضریب 100% می باشد.درصورت اقتضاء10%به ازای هر1c و5% به ازای هر°f1 بالاتراز درجه حرارت نرمال ،5% به ازای هر500m بالاتراز سطح دریا لحاظ میشود.

فشار حداکثر قابل اجرا را تحت عنوان pasvlimit واردنمائید.بمنظور صحت عملکرد کنترلر ASV،pasvlimit بایستی حداقل 15cm H2O بالای سطح Peep/cpap منظور شود.

قدم سوم : جبران تغییرات فضای مرده دستگاه :

رافائل فضای مرده آناتومیکی یا series را براساس وزن ایده آل وارد شده محاسبه می کند،بعنوان مثال: 2/2ml/kg(1ml/Ib) این فضای مرده یک معیار جزئی است که بطور متوسط بیماران انتوبه شده که لوله تراشه داشته و ازطریق قطعه Yشکل دستگاه و رابطهای استاندارد، واردشده باشد ، تصحیح شده است. چنانچه فضای مرده با یک راه هوایی مصنوعی نظیر یک فیلتر HME یا تیوبینگ غیراستاندارد تغییرکند ، باید تنظیم Body wt ، بر اساس محاسبه فضای مرده اضافی یا حذف شده ،اصلاح گردد.

پیشنهاد میشود نکات زیررا درنظرداشته باشید:

مقادیر کمتر ازلوله تراشه استاندارد ، یا لوله تراکئوستومی ، اثرات ناچیزی داشته واحتمالا" نیاز به جبران ندارد.

استفاده از سایزهای متفاوت لوله تراشه اثرات جزئی داشته و احتمالا" نیازبه جبران ندارد.

سوارکردن لوله های خیلی بزرگتر ، ازحد طبیعی ممکنست مهم باشد وممکنست نیاز به جبران داشته باشد.

فیلتر باکتریال یا HME ،حجم این ابزارها برای بزرگسالان بطور متوسط 50-60cc است اما ممکنست تا 95cc افزایش در فضای مرده را به دنبال  داشته باشد .(Mallinckrodt , Hygroster)

توجه: تغییرات فضای مرده آلوئولی ،ناشی از اختلال نسبت پرفیوژن/تهویه (V/Q) را میتوان از طریق MV% جبران نمود.

قدم چهارم: تطابق تهویه ، حفظ تهویه کافی

بمحض شروع ASV، رافائل الگوی تنفسی بهینه ،ومعیارهای هدف حجم وریت رابرمبنای قوانین ذکرشده در بخش C4 محاسبه می نماید، سپس ASV ،P insp[v] راتنظیم می نماید ،وریت ماشینی (Fکنترله) راتارسیدن به حدموردنظر (هدف) تعدیل می نماید.

بمحض دستیابی به تنظیمات هدف ، نتیجه تهویه نیاز به بررسی و بازنگری دارد. کلیه پارمترهای تحت مانیتورینگ در رافائل به منظور این بازنگری میتواند مورد استفاده واقع شود.بهر حال برای بررسی  وضع اسید- باز تنفسی توصیه میشود کهABG1 انجام و تهویه دقیقه ای بر اساس ABG2 تنظیم شود.

در جدول C1 مثالهایی برای بیان چگونگی اعمال تنظیمات  MVارائه شده است.

توجه: استفاده ازوزن بدن برای تعدیل MV نامناسب است .همیشه ازکنترل MV% برای تعدیل تهویه استفاده نمائید.



[i] حد اکثر فشار قابل اجرا در مد ASV که حد اقل 15 سانتی متر آب بالاتر از PEEP , CPAP تعیین میگردد.

[ii] حد اکثر فشاری که در صورت وقوع منجر به باز شدن دریچه اطمینان میگردد.(مترجم)

[iii] تنفس عمیق و که 6-12 بار در ساعت و با حجم 2-5/1 بربر TV اجرا میشود( مراقبتهای پرستاری ویژه/محمد رضا عسگری)

[iv] در صدی از حد اکثر سرعت جریان هوای دمی که در آن سرعت دستگاه ونتیلاتور از مرحله دمی به بازدمی منتقل میشود. این پارامتر به شما اجازه میدهد تا زمان دم را در تنفسهای در تنفسهای تحت حمایت فشاری با زمان بندی عصبی بیمار تطبیق دهید و تکمیل نمائید.

[v]  فشار دمی ، فشار هدف ( بعلاوه peep/cpap ) که در مرحله دم اعمال میشود. این فشار در ASV و در نمودارها قابل مشاهده است.(کاتالوگ رافائل)

قدم پنجم: مرور تنظیمات درASV: آلارم وآلارمهای ویژه

برای مانیتورینگ الگوی تنفسی ،شما باید تنظیمات آلارم را بصورت دوره ای مرور کنید وبراساس معیارهای قابل قبول بالینی تنظیم نمائید.

همانطور که پس از این خواهد آمد،ASV الگوی تنفسی را براساس مکانیک  سیستم تنفسی وبراساس مرزهای تعیین شده در تنظیمات کاربر ،تغییر میدهد.

بهرحال شما،میتوانید ،بطور تنگاتنگ عملکرد ASVرابا استفاده ازسیستم آلارم مانیتور نمائید، دراین صورت سیستم آلارم بطورتام وکامل مستقل ازASV کار میکند.

 ممکنست انتخاب MV% با قوانین حفاظتی ریه که برمد ASVحاکمست سازگار نباشد.(برای ملاحظه جزئیات به بخش C3.3 مراجعه نمائید.)

مثلا اگر اپراتور بخواهد دریک فرد [i]COPD علیرغم مشکل انسدادی یک تهویه بالا ایجاد نماید ،ASV ممکنست به حداکثر تهویه ممکن دسترسی پیدانکند و آلارمی بشکل :ASV: unable to meet target (عدم توانایی رسیدن  بهدف asv) رااعلام می نماید.

در چنین موردی که تهویه بالا (300%برایkg70) توسط کاربر، برای ریه های شدیداً انسدادی تنظیم شده باشد.

 Raw(total airway resistance)=40 cm H2O تهویه بالا باعث شیفت شدن منحنی (TVXF) به سمت راست خواهد شد این درحالی است که بیمار انسدادی تمایل دارد که حدمطمئن  ریت به سمت چپ کشیده شود.این درعمل باعث خواهد شد که منحنی MV خارج از حد تخمینی که براساس استراتژی حفاظتی ریه تعیین شده قرار گیرد.بنابراین ASV مطمئن ترین نقطه نزدیک به تنظیمات MV (که توسط کاربر وارد شده است ) را انتخاب می کند.

 

نمودار C3: مثال فرضی از تنظیم بالای  MV%  که با قوانین حفاظتی ریه تناقض دارد.

دایره بسته نشانگر هدف واقعی ، مثلث بسته نشانگر (که هرگز در ونتیلاتور نشان داده نمیشود) هدف بهینه( از نظر مصرف انرژی) بر اساس معادله اتیس، میباشد. در این وضعیت ونتیلاتور با الارم کاربر را از عدم دسترسی به هدف ASVآگاه میسازد.

قدم ششم:مانیتورینگ ASV   ASV مرتبا" بابیمار تعامل دارد. هنگامیکه مکانیک تنفس بیمار تغییر کند ،ASV با این تغییر مطابقت می کند، وقتی فعالیت تنفسی بیمار تغییر می کند ،ASV نیز به تبع آن تغییر می کند.برای درک وضعیت اخیر،رافائل صفحه نمودارهدف (target)ASV(شکلC4) پنجره داده های مانیتورینگ ASVرا ارائه می دهد .

 

نمودار C3: مثال فرضی از تنظیم بالای  MV%  که با قوانین حفاظتی ریه تناقض دارد.

نمودار C4 : صفحه گرافیکی هدف  ASV

Pinsp (a: فشار دمی تنظیمی ونتیلاتور، برحسب cmH2O،حجم دقیقه ای تحویلی =target MV ،

 ریت ماشین =Fcontrol(b/min)

 (bمحدوده امن که باید بسمت نقطه هدف پیشروی کند.

(cنقطه هدف که درتقاطع ،هدفTVو f totalبدست می آید.

 (dمنحنی MV

 (eنقطه حاصل ازسنجش واقعی (وضعیت موجود)که بااستفاده از TV وریت اندازه گیری شده موجود ، بدست می آید .

 (fمحور افقی(f) ، محور عمودی(VT)